大阪社保協FAX通信   751号 2008.2.14

213日、中医協が総会で次期診療報酬改定について答申、後期高齢者医療制度の全容明らかに!

 213日、中央社会保険医療協議会(中医協)が総会を開催し、「平成20年度診療報酬改定」についての答申を舛添厚生労働大臣に行いました。

 その答申では、具体的に診療報酬の点数が入っています。診療報酬とは、簡単に言うと「医療行為の値段」です。これは、同じ医療行為であれば、全国統一で、いわば「医療の公定価格」といえます。

答申のうち、後期高齢者医療制度にかかる部分について以下のように抜粋し、掲載します。

 

〔答申の読み方〕

     点数は、110円で計算します。

     太ゴシックで書かれているのが今回の点数で、新設と書かれているのは、新たに設けられた点数です。

     後期高齢者医療制度での、いわゆる慢性疾患での「包括(定額)医療」は、新設の「後期高齢者診療料」のことになります。

     後期高齢者診療料は月額で600点(6000円)、このなかに医学管理等、検査、画像診断、処置が含まれますが、薬代は含まれません。この点数に、診察を行った際には再診料71点と外来管理加算52点がプラスされます。

     後期高齢者診療料の病名は、老人性慢性疾患(具体的には、高血圧、糖尿病、高脂血症、結核、甲状腺障害、不整脈、心不全、脳血管疾患、胃潰瘍、喘息、肺疾患、慢性ウィルス肝炎、アルコール性慢性膵炎等々)と認知症と便秘症が入ります。つまり、全ての後期高齢者が対象ということとなりますが、ガン患者は外れます。

     後期高齢者診療料を算定できる医療機関は、大阪では診療所のみとなります。

     厚生労働省は「主たる慢性疾患を診る所で算定する」と答申前のレクチャーで言い切っていますので、患者1人対して1診療所のみで算定することとなります。つまり、1人の患者がいくつかの診療所に行ったとしても「主たる慢性疾患を診る診療所」以外では後期高齢者診療料をとれないということになります。

     「お薬手帳」は必須となります。

     「後期高齢者担当医」という名称は使われていません。

     後期高齢者医療部分の診療報酬で目立つのは、訪問薬剤師への点数が高いことや、末期ガン患者などが病院から退院した場合の訪問看護ステーションからの支援などに対して点数が高くつくことなど、在宅療養重視の内容となっています。

 

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2008年4月報酬改定 後期高齢者関連項目

■後期高齢者医療制度の創設

第1  基本的な考え方

後期高齢者の外来医療に当たっては、治療の長期化、複数疾患のり患といった心身の特性等を踏まえ、慢性疾患等に対する継続的な管理を行うことを評価する。

 

第2  具体的な内容

患者の同意を得た上で他の医療機関での診療スケジュール等を含め、定期的に診療計画を作成し、総合的な評価や検査等を通じて患者を把握し、継続的に診療を行うことを評価する。

新設    後期高齢者診療料   600点(月1回)

[算定要件]

@保険医療機関である診療所又は当該病院を中心とした半径4キロメートル以内に診療所が存在しない病院

A入院中の患者以外の患者であって別に厚生労働大臣が定める慢性疾患を主病とするものに対して、後期高齢者の心身の特性を踏まえ、患者の同意を得て診療計画を定期的に策定し、計画的な医学管理の下に、栄養、運動又は日常生活その他療養上必要な指導及び診療を行った場合に算定できる

B診療計画には、療養上必要な指導及び診療内容、他の保健・医療・福祉サービスとの連携等を記載すること

C毎回の診療の際に服薬状況等について確認するとともに、院内処方を行う場合には、経時的に薬剤服用歴が管理できるような手帳等に薬剤名を記載する

D患者の主病と認められる慢性疾患の診療を行う1保険医療機関のみにおいて算定する

E当該患者に対して行われた医学管理等、検査、画像診断、処置は後期高齢者診療料に含まれる。ただし、病状の急性増悪時に実施した検査、画像診断及び処置のうち、550点以上の項目については別途算定できる

F当該診療所(又は研修事項医療機関)に次のそれぞれ内容を含めた研修を受けた常勤の医師がいること

・高齢者の心身の特性等に関する講義を中心とした研修

・診療計画の策定や高齢者の機能評価の演習を中心とした研修

 

[対象疾患]

糖尿病、脂質異常症、高血圧性疾患、認知症 等 (いわゆる慢性疾患)

 

■「お薬手帳」を用いた情報の管理と共有

第1  基本的な考え方

後期高齢者は、複数の診療科を受診し、服用する薬剤の種類数も多くなることから、相互作用や重複投薬の防止のため、保険医は、診察に当たって、やむを得ない場合を除き、服薬状況や薬剤服用歴を確認することとする。また、保険薬剤師は、調剤に当たって、患者の服薬状況及び薬剤服用歴を確認することとする。

併せて、後期高齢者が服用する薬剤に関する情報の管理と共有のため、いわゆる「お薬手帳」を医療機関等が活用する方策を推進する。

 

第2 具体的な内容

1 保険医療機関及び保険医療養担当規則等において、以下のとおり規定するとともに、患者の服薬状況等の確認に当たっては、問診等による確認に加えて、患者が、経時的に薬剤服用歴が管理できるような手帳(いわゆる「お薬手帳」)を持参しているか否かを確認し、持参している場合には、それを活用することとする。

(1) 保険医は、診察を行う場合は、患者の服薬状況及び薬剤服用歴を確認する。ただし、緊急やむを得ない場合については、この限りではない。

(2) 保険薬剤師は、調剤を行う場合は、患者の服薬状況及び薬剤服用歴を確認しなければならない。

2 後期高齢者については、調剤報酬点数表における薬剤服用歴管理料の加算である服薬指導加算と薬剤情報提供料を廃止するとともに、薬剤服用歴管理料の算定要件に、患者等から収集した服薬状況等の情報に基づき服薬指導すること及び「お薬手帳」に薬剤情報や注意事項を記載することを新たに追加し、その評価を引き上げる。

【薬剤服用歴管理料】 22点   →  【後期高齢者薬剤服用歴管理指導料】  35点

服薬指導加算 22点   →       上記包括

【薬剤情報提供料】  15点   →        同上

・ 後期高齢者である患者について、次に掲げる指導等のすべてを行った場合に算定

@ 患者ごとに作成された薬剤服用歴に基づき、投薬に係る薬剤の名称、用法、用量、効能、効果、副作用及び相互作用に関する主な情報を文書等により患者に提供し、薬剤の服用に関し、基本的な説明を行うこと

A 処方された薬剤について、直接患者又はその家族等から服薬状況等の情報を収集して薬剤服用歴に記録し、これに基づき薬剤の服用等に関し必要な指導を行うこと

B 調剤日、投薬に係る薬剤の名称、用法、用量、相互作用その他服用に際して注意すべき事項を患者の手帳に記載すること

3 現行の薬剤情報提供料の老人加算について、後期高齢者医療制度の施行に伴い廃止し、後期高齢者診療料を算定する患者以外の患者に対して「お薬手帳」に記載した場合等の評価に改める。

 

【薬剤情報提供料】 10点   →  【薬剤情報提供料】     10点

老人加算 5点   →  後期高齢者加算  5点

後期高齢者である患者に対して、処方した薬剤の名称を当該患者の手帳に記載するとともに、当該薬剤に係る名称、用法、用量、効能、効果、副作用及び相互作用に関する主な情報を文書により提供した場合に、月1回に限り(処方の内容に変更があった場合は、その都度)加算

・ 保険薬局において調剤を受けるために処方せんを交付した患者については、算定しない

※ 後期高齢者診療料を算定する患者については、薬剤情報提供料及び後期高齢者加算は算定しない

 

■ガイドラインに沿った終末期における十分な情報提供等の評価

第1 基本的な考え方

安心できる終末期の医療の実現を目的として、患者本人による終末期の医療内容の決定のための医師等の医療従事者による適切な情報の提供と説明を評価する。

第2 具体的な内容

医師が一般的に認められている医学的知見に基づき回復を見込むことが難しいと判断した後期高齢者について、患者の同意を得て、医師、看護師、その他関係職種が共同し、患者及びその家族等とともに、終末期における診療方針等について十分に話し合い、その内容を文書等にまとめた場合に評価す

る。

1 医師又は歯科医師

新設  後期高齢者終末期相談支援料   200点(1回に限る)

[算定要件]

1 終末期における診療方針等について十分に話し合い、文書(電子媒体を含む)又は映像により記録した媒体(以下、「文書等」という。)にまとめて提供した場合に算定する

2 患者に対して、現在の病状、今後予想される病状の変化等について説明し、病状に基づく介護を含めた生活支援、病状が急変した場合の延命治療等の実施の希望、急変時の搬送の希望並びに希望する際は搬送先の医療機関の連絡先等終末期における診療方針について話し合い、文書等にとりまとめ提供する

3 入院中の患者の診療方針について、患者及び家族等と話し合いを行うことは日常の診療においても必要なことであることから、入院中の患者については、特に連続して1時間以上にわたり話し合いを行った場合に限り算定できることとする

4 患者の意思の決定に当たっては、「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」(平成18年5月21日医政発第0521011号)及び「終末期医療に関するガイドライン」(日本医師会)等を参考とすること 等

2 薬局の薬剤師の場合

新設 後期高齢者終末期相談支援料    200点(1回に限る)

[算定要件]

在宅患者について、患者の同意を得て、保険医及び看護師と共同し患者及びその家族等とともに、終末期における診療方針等について十分に話し合い、その内容を文書等により提供した場合に算定する

3 看護師の場合

新設 後期高齢者終末期相談支援療養費 2,000円(1回に限る)(訪問看護療養費)

新設 後期高齢者終末期相談支援加算    200点(1回に限る)(在宅患者訪問看護・指導料)

[算定要件]

利用者の同意を得て、保険医と共同し、利用者及びその家族等とともに、終末期における診療方針等について十分に話し合い、その内容を文書等により提供した場合に算定する

 

■退院後の生活を見通した入院医療の評価

第1 基本的な考え方

1 後期高齢者に対し入院時から退院後の生活を念頭に置いた医療を行うことが必要なことから、病状の安定後早期に、患者の基本的な日常生活能力、認知機能、意欲等について総合的な評価を行うことを診療報酬上評価する。

2 また、居宅での生活を希望する場合に、安心して居宅での生活を選択できるよう、入院時から退院後の生活を見越した退院支援計画を策定し退院調整を行う取組を評価する。

 

第2 具体的な内容

1 病状の安定が見込まれた後できるだけ早期に、基本的な日常生活能力、認知機能、意欲等について総合的な機能評価を行い、その結果を患者及び家族等に説明した場合を評価する。

新設  (1) 後期高齢者総合評価加算    50点(入院中1回)

[算定要件]

1 病状の安定が見込まれた後できるだけ早期に、患者の基本的な日常生活能力、認知機能、意欲等について総合的な評価を行った場合に入院中1回に限り所定点数に加算する

2 当該保険医療機関内で高齢者の総合的な機能評価のための職員研修を計画的に実施するこ    

  と

[施設要件]

当該保険医療機関内に、後期高齢者の総合的な機能評価に係る研修を受けた医師又は歯科医師が一名以上配置されていること。

 

2 総合的な機能評価の結果等を踏まえ、退院困難な要因があるとされたものに対して、その要因の解消等を含めた退院支援計画を策定し退院調整を行うことを評価する。

新設  (2) 後期高齢者退院調整加算   100点(退院時1回)

[算定要件]

1 退院困難な要因を有する後期高齢者に対して、患者の同意を得て退院支援のための計画を策定し退院した場合について算定する

2 退院調整に関して以下を実施していること

@ 入院後病状の安定が見込まれた後早期に、退院調整の必要性の評価を行っていること

A 退院調整の必要性が高い患者について、具体的な支援計画を作成すること

B 退院支援計画に基づいて患者又は家族に支援を行うこと

[施設要件]

退院調整部門に2年以上の退院調整に係る業務の経験を有する専従の看護師又は社会福祉士を置くこと。ただし、有床診療所の場合は、退院調整を主に担当する専任の看護師等又は社会福祉士を配置すること

 

■退院時における円滑な情報共有や支援の評価

第1 基本的な考え方

入院中の患者の退院時における円滑な情報共有を進めるため、入院中の医療機関の医師と、地域での在宅療養を担う医師や医療関連職種が共同して指導を行った場合に評価を行う。

 

第2 具体的な内容

1 退院に際し情報共有を円滑に行うため、入院中の医療機関の医師、歯科医師、薬剤師、看護師等と、地域での在宅療養を担う医師等医療関連職種が、共同して指導を行った場合に評価する。また、他職種の医療従事者等が一堂に会し共同で指導を行った場合にさらなる評価を行う。

(1)医師  (2)歯科医師  共通

【地域連携退院時共同指導料1】      → 名称変更のみ 【退院時共同指導料1】

【地域連携退院時共同指導料2】       →   【退院時共同指導料2】

1 在宅療養支援診療所の場合500点  →   (点数の一本化) 300点

2 1以外の場合         300点  →      同上

(3)薬剤師  新設   退院時共同指導料   600点

[算定要件]

保険医療機関に入院中の患者について、退院後の訪問薬剤管理指導を担う保険薬局として当該患者が指定する保険薬局の保険薬剤師が、当該患者が入院している保険医療機関に赴いて、患者の同意を得て、退院後の在宅での療養上必要な説明及び指導を、入院中の保険医療機関の保険医又は看護師等と共同して行った上で、文書により情報提供した場合に算定する

 

(4) 訪問看護ステーション

末期の悪性腫瘍の患者等については、退院前に十分な指導を行う必要があることから、2回まで算定を認めるとともに、連携先の医療機関に係わらず点数を一本化する。

【訪問看護療養費】

地域連携退院時共同指導加算

1 在宅療養支援診療所と連携した場合 6,000円 → (点数の一本化)6,000円

2 1以外の場合   4,200円

(末期の悪性腫瘍の患者等については、2回に限り算定)

 

2 後期高齢者が入院中に服用した主な薬剤の情報の管理や、栄養管理に関する情報が退院後にも継続的に行えるような取組に対する評価を創設する。

新設 (1) 後期高齢者退院時薬剤情報提供料  100点

[算定要件]

後期高齢者である患者の入院時に、服用中の医薬品等について確認するとともに、入院中に使用した主な薬剤(副作用が発現した薬剤や退院直前に投薬又は注射された薬剤等)の名称並びに副作用が発現した薬剤については、投与量、当該副作用の概要、講じた措置(投与継続の有無等を含む。)、転帰等について、当該患者の薬剤服用歴が経時的に管理できるような手帳(いわゆる「お薬手帳」)等に記載した場合に算定する

新設 (2) 後期高齢者退院時栄養・食事管理指導料  180点

[算定要件]

栄養管理計画に基づき栄養管理が実施されている後期高齢者であって、低栄養状態にある患者の退院に際して、管理栄養士が患者又はその家族等に対して、退院後の在宅での栄養・食事管理について指導及び情報提供を行った場合に算定する

 

3 悪性腫瘍の患者や医療機器を使用する患者等が在宅療養に移行する場合には、状態が不安定になりやすいため、退院直後の時期を重点的に支えることが必要であることから、訪問看護ステーションによる指導の評価を新設する。

新設  退院支援指導加算 6,000円

[算定要件]

末期の悪性腫瘍等の患者に対し、訪問看護ステーションの看護師等(准看護師を除く。)が退院日に在宅において療養上必要な指導を行った場合に算定する

 

4 入院の前後で継続した診療ができるよう退院後、当該患者が入院前に主に担当していた医師の外来に通院した場合の評価を創設する。

新設  後期高齢者外来継続指導料  200点

[算定要件]

1 後期高齢者診療料を入院の月又はその前月に算定している患者が他の保険医療機関に入院した場合であって、当該患者が退院後再び継続して当該後期高齢者診療料を算定する保険医療機関において診療を行ったときに、退院後の最初の診療日に算定する

2 外来で再び継続して診療を行うに当たっては、入院していた保険医療機関から入院中の診療に関する情報提供を受けること

 

■在宅や外来と継続した入院医療等の評価

第1 基本的な考え方

在宅医療が広がりをみせる中で、在宅療養を行っている患者の病状の急変等に伴い緊急時に病院等に入院できる体制の確保がより一層求められていることや、後期高齢者の生活を重視するという視点から、地域の主治医との適切な連携の下、患者の病状の急変等に地域の主治医からの求めに応じて、入院させた場合に評価する。

 

第2 具体的な内容

1 後期高齢者診療料を算定している後期高齢者の患者の病状の急変等に伴い、当該保険医療機関の医師の求めに応じて入院させた場合に、当該患者について、入院初日に限り所定点数に加算する。

新設  後期高齢者外来患者緊急入院加算  500点

[算定要件]

1 診療所において後期高齢者診療料を入院の月又はその前月に算定している患者について病状の急変等に伴い当該保険医療機関の医師の求めに応じて、当該患者に関する診療情報を交換し、円滑に入院させた場合に算定する

2 後期高齢者診療料で作成する診療計画に緊急時の入院先としてあらかじめ定められた病院及び有床診療所に限る

3 入院後24時間以内に当該診療所の医師と入院中の担当医が診療情報を交換した場合も算定できることとする

4 入院先の保険医療機関の医師は、患者の希望する診療内容について主治医に確認しその内容を共有すること

 

2 在宅療養支援診療所等の医師の求めに応じてその患者をあらかじめ定められた連携医療機関に入院させた場合の診療報酬上の評価を引き上げる。

 

【在宅患者応急入院診療加算】     【在宅患者緊急入院診療加算】

       650点         →   1 連携医療機関に入院させた場合 1,300点

2 1以外の場合           650点

 

患者の病状の急変等に伴い、医師の求めに応じて入院させた場合に入院初日に限り所定点数に加算する

注) 1の算定に当たっては事前に緊急時の入院先として患者及び家族に連携医療機関の名称等を文書にて提供した医療機関に入院した場合にのみ算定する

 

■化学療法の質等の充実

第1 基本的な考え方

外来化学療法の充実が求められている中で、これを担う医療機関は年々増加しているが、化学療法は、昨今、新たな抗悪性腫瘍剤が数多く登場して、高度化・複雑化しつつあり、専門性を有する医師等の関与が求められている。また、現在、動脈注射による抗悪性腫瘍剤の投与の場合や点滴注射における注射量が少量の場合の無菌製剤処理が評価されていない。そのため、化学療法について充実した体制を評価することにより、質を確保しつつ、その拡大を図る。

 

第2 具体的な内容

1 現行の化学療法を行う体制に係る評価を引き下げる一方、専門の医師、看護師、薬剤師の配置等、より高い外来化学療法を行う体制が整っている医療機関において提供される化学療法について、評価を新設する。また、この加算の評価対象を動脈注射等についても拡大する。

 

【外来化学療法加算】(1日につき)400点→【外来化学療法加算1】(1日につき)500点

【外来化学療法加算2】(1日につき)390点

[算定要件]

入院中の患者以外の悪性腫瘍の患者に対して化学療法を行った場合、1日につき加算する

[施設基準]

外来化学療法加算1については、以下に掲げる基準

1 医師、看護師及び薬剤師について、相当の経験を有する者が配置されていること

2 実施される化学療法の治療内容の妥当性を評価し、承認する委員会を開催していること

を満たすこととし、外来化学療法加算2については従前の外来化学療法加算の基準を満たすことする